| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Mertens (weduwe van Corneille van Schevensteen) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Carolina Catharina |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 3-2-1846 |
| 8. | Geboorteplaats: | Schooten |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | Weduwe |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | zonder |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | St. Josephstraat 25 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 5-10-1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Wijneghem |
| 18. | Dagteekening en Jaar van het Overlijden: | 15-2-1917 |
| 1. | Volgnummer: | 5 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Timmermans |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Gerardus Jacob François Joseph |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Zoon |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 6-3-1915 |
| 8. | Geboorteplaats: | 's-Bosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Aan boord Schip "Marcel" |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 7-4-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Luik |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | In 1920 doorgehaald als zijnde vertrokken naar België. |